ТЕХНІКА ПСИХОТЕРАПІЇ
ПОСТТРАВМАТИЧНОГО СТРЕСОВОГО РОЗЛАДУ
Мартинюк Ірина Анатоліївна,
канд. психол. наук, доцент каф. соціальної роботи і психології НУБіПУ,
практичний психолог Київського міського центру соціальної, професійної та трудової реабілітації інвалідів, м. Київ
Анотація. У статті описано основні етапи та особливості психотерапевтичної роботи з людьми із посттравматичним стресовим розладом, отриманим внаслідок участі у бойових діях у зоні АТО.
Аннотация. В статье описаны основные этапы и особенности психотерапевтической работы с лицами с посттравматическим стрессовым расстройством, полученным вследствие участия в боевых действиях в зоне АТО.
Annotation. The article describes the main stages and features of psychotherapeutic work with individuals with PTSD received through participation in the hostilities in a zone of antiterrorist operation.
Постановка проблеми. Події, що відбуваються сьогодні в Україні, вимагають екстреної мобілізації фахової компетентності, внутрішніх ресурсів та громадянської активності не лише від військових і політиків, а й від фахівців традиційно мирних професій – лікарів, психологів, педагогів та ін. Часто попри високий рівень внутрішньої готовності долучитись до спільної справи збереження суверенності своєї держави, люди відчувають брак знань, досвіду щодо ефективного виконання своїх професійних функцій в умовах, що склались. Напевне немає сьогодні психолога, який би не розумів значення психологічної допомоги постраждалим у зоні АТО, однак, як показує практика спілкування з колегами, багато хто відчуває необхідність додаткової практичної підготовки щодо такої роботи.
Мета (цілі) дослідження – проаналізувати досвід роботи відомих психотерапевтів з учасниками бойових дій у різних країнах світу, описати особливості психотерапії при посттравматичному стресовому розладі, показати можливість роботи з посттравматичним стресовим розладом, застосовуючи п’ятикрокову стратегію позитивної психотерапії.
Аналіз останніх досліджень і публікацій.
Аналіз науково-практичної психологічної літератури та практика спілкування з лікарями військового госпіталю показує, що у значного відсотка учасників бойових дій, незалежно від того, отримали вони поранення, чи ні, спостерігається посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).
Критеріями для постановки такого діагнозу за DSM-IV (саме у класифікаційному психіатричному стандарті Американської психіатричної асоціації вперше було включено даний розлад, у третій редакції) є:
1. В анамнезі – переживання чи зустріч з подіями, що потягли чиюсь смерть, важку травму чи значну загрозу для життя чи здоров’я хворого чи його близьких. У відповідь на ці події – переживання сильного страху, жаху, почуття безпомічності.
2. Подія знову і знову переживається хворим (можливі такі варіанти):
- періодично повторювані спогади, що мучать;
- періодично повторювані сни, ілюзії, „кадри з минулого” чи відчуття повторного переживання цих подій, що мучать;
- дистрес, що викликається цими спогадами;
- соматичні розлади, що викликаються спогадами.
3. Постійне уникання чогось, що могло б нагадувати про ті події, суб’єктивне відчуття „оніміння”, відчуженості чи відсутності емоційної реакції.
4. Принаймні два з нижченаведених симптоми збудження:
- проблеми зі сном;
- дратівливість;
- погана концентрація;
- підвищена лякливість.
5. Значний дистрес чи погіршення із симптомами, що тривають принаймні один місяць. [2, с. 613]
За МКХ-10 (у Міжнародний класифікатор хвороб – основний діагностичний стандарт в європейських країнах діагноз ПТСР був вперше введений у 1995 році) діагностичними критеріями ПТСР є:
А. Хворий повинен піддаватись впливу стресової події чи ситуації (як короткій, так і тривалій) винятково загрозливого чи катастрофічного характеру, що здатний викликати дистрес майже у будь-якого індивідуума.
Б. Стійкі спогади чи „пожвавлення” стресора у нав’язливих ремінісценціях, яскравих спогадах чи снах, що повторюються, або повторне переживання горя при дії ситуацій, які нагадують чи асоціюються із стресом.
В. Хворий повинен виявляти фактичне уникання чи прагнення уникати обставин, що нагадують або асоціюються із стресором.
Г. Будь-яке з двох:
1. Психогенна амнезія, або часткова, або повна, щодо важливих аспектів періоду дії стресору.
2. Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості чи збудливості (що не спостерігались до дії стресору), представлені двома із наступних:
а) труднощі засинання чи збереження сну;
б) дратівливість чи спалахи гніву;
в) труднощі концентрації уваги;
г) підвищення рівня бадьорості;
д) посилений рефлекс чотиригорбика.
Д. Критерії Б, В і Г виникають протягом шести місяців після стресогенної ситуації чи в кінці періоду стресу (для деяких цілей початок розладу, відтермінований більше, ніж на шість місяців, може бути включеним, але ці випадки повинні бути точно визначені окремо). [5, с. 49–50]
Н. Тарабріна, аналізуючи методи лікування ПТСР, зазначає, що невід’ємною складовою загально відновлювальних заходів є психотерапія, оскільки необхідно здійснити реінтеграцію порушеної внаслідок травми психічної діяльності. Психотерапія має бути спрямована на створення нової когнітивної моделі життєдіяльності, афективну переоцінку травматичного досвіду, відновлення відчуття цінності власної особистості і здатності подальшого існування у світі. Мета психотерапії – допомога у звільненні від спогадів минулого, що переслідують, та інтерпретація наступних емоційних переживань як спогадів про травму, в активному та відповідальному включенні пацієнта у теперішнє. Для цього йому треба допомогти знову набути контролю над емоційними реакціями і знайти травматичній події, що відбулась, належне місце у загальній часовій перспективі свого життя та особистої історії. Ключовий момент психотерапії – інтеграція того чужого, неприйнятного. Жахливого і незбагненного, що з ним відбулось, в його уявлення про себе (образ „я”). Тобто психотерапія повинна знижувати тривогу і відновлювати почуття особистісної цілісності і контролю над тим, що відбувається. Для проведення психотерапевтичної роботи з пацієнтами з ПТСР пропонує як індивідуальну, так і групову форми роботи. Автор зауважує, що психотерапевту уже при першому контакті з даною категорією осіб слід прагнути до досягнення таких цілей: створення довірливого та надійного контакту, інформування про характер розладу і можливості терапевтичного втручання, підготовка до подальшого терапевтичного досвіду, зокрема, до необхідності повернутись до хворобливих травматичних переживань. [5, с. 95–107]
Б. Колодзін, описуючи свій досвід роботи з ветеранами війни у В’єтнамі, зазначає, що посттравматичний стрес – нормальна реакція на ненормальну ситуацію; будь-яка нормальна людина, опинившись в екстремальних, небезпечних для життя обставинах, виробляє нестандартні шляхи психологічного оволодіння ситуацією. Багато симптомів посттравматичного стресу у ветеранів війни – це способи поводити себе, думати, відчувати і рухатись, щоб вижити у нелюдських умовах. Б. Колодзін описує такі симптоми ПТСР: немотивована обережність, „вибухова” реакція, притупленість емоцій, агресивність, порушення пам’яті та концентрації уваги, депресія, загальна тривожність, приступи люті, зловживання наркотичними та лікарськими речовинами, непрохані спогади, галюцинаторні переживання, безсоння, думки про самогубство, відчуття вини за те, що вижив. Психолог зауважує, що навіть, якщо людина тривалий час страждала ПТСР, вона може знову набути життєвої рівноваги. Важливими кроками на цьому шляху, за Б. Колодзіним, є внутрішнє прийняття того, що відбулось у житті; примирення із самим собою; знаходження смислу того, що відбулось; навчання користуватись набутими знаннями. Важливо дати можливість людині переконатись у тому, що кожного разу, „зірвавшись”, вона може знову „встати на ноги” і відновити втрачену рівновагу. Б. Колодзін описує техніку роботи щодо подолання окремих симптомів ПТСР: розпізнавання страху, набуття внутрішньої рівноваги, вміння спілкуватись так, що тебе розуміли, робота з важкими спогадами, вивчення історії свого життя, примирення з „привидами минулого”. Особливістю людей з ПТСР називає надчутливість до ситуацій, у яких здійснюються будь-які дії неповаги, найзавуальованіші форми „не-миру”. Тому ветерани війни можуть багато чого навчити людство, вказуючи на приховані форми „не-миру”, які часто важко розпізнати. [1]
І. Міссмаль (засновниця IPSOgGmbHInternational Psychosocial Organisation, 2008 р.), ділячись досвідом психотерапевтичної допомоги мешканцям Афганістану (які живуть тривалий час в умовах війни), виокремлює такі спільні характеристики усіх постраждалих під час бойових дій: відсутність почуттів (нічого не відчувають); не пам’ятають навіть найменшого позитивного епізоду зі свого життя; страх за своє життя; відчуття безпомічності; думки про те, що життя закінчилось; скарги на втому, виснаження. Вона рекомендує індивідуальну психотерапію для роботи з ПТСР. Найбільш дієвим методом називає розповідь історії свого життя (минуле, яким було життя до травми, що відбулось під час травми, що хвилює тепер). Метапсихотерапії при ПТСР, за І. Міссмаль, – допомогти зрозуміти, що треба самому зробити для того, щоб змінити ситуацію вякийсь небезпечний момент. Завданняпсихологічної допомоги: знайти ресурсилюдини; допомогти їй усвідомити сенс життя;допомогти людині взяти ситуацію у свої руки.Для цього І. Міссмаль рекомендує:
- дати доступ до почуттів,
- спонукати людину до пошуку рішень, виходу із ситуації (дати можливість клієнту відчути, що він може щось робити, змінювати, ‒ це зніме відчуття безсилля),
- якщо клієнт побачить, що психологуважко говорити про травму, він може взагалізакритись,
- не можна змушувати говорити про травму (доречними будуть такі фрази: „Я думаю, − те, що ви пережили, − це жахливо”, „Я думаю, що я достатньо сильна, щобвислухати те, що ви мені розкажете”, „Якщо ви вважаєте, що ще рано про це говорити, ми можемо повернутись до цього пізніше”).
І. Міссмаль зазначає, що існують такі типи переживання людьми травм:
а) негативні симптоми щезають через невеликий проміжок часу;
б) наявний цілий комплекс симптомів,які зберігаються тривалий час (тоді говорятьпро те, що людина травматизована).
Характерними ознакамитравматизованих людей є:
- спогади про травмуючу подію,ситуацію, що виникають несподівано, тягнутьза собою усі почуття, що виникали на той момент, відчуття безпомічності. При цьомулюдина не розрізняє „тоді” і „зараз”, це такзвані „флеш-беки”. Людині не вдаєтьсяконтролювати їх появу, це викликає почуттяпостійного неспокою, збудження;
- виставляння меж: заперечують своїпочуття, уникають людей, соціальноізолюються, ні з ким про травму не говорять.
Травматизація проявляється не відразу.Після травми не можна відразу говорити злюдиною (щоб не перервати ланцюг спогадів).
Фази психотерапії травматизованихклієнтів, за І. Міссмаль:
1) тут і зараз клієнт у безпеці („Яким ви були раніше?”)
а) прийняття того, що відбулось („Як ви ставитесь до того, що з вами відбулось?”, „Чому це відбулось?”, „Якою була ваша роль у цій ситуації?”, допомогти зрозуміти людині, що вона може вчитись з цим жити);
б) знаходження сенсу того, що відбулось(„Що це для вас означає?”, „Які висновки для себе ви можете зробити?”, „Як цей досвідможе вам допомогти, залишаючись з вами усе ваше життя?”);
2) ще раз пережити цю подію („Що випережили під час тієї ситуації, події?”, „Щотрапилось?”);
3) інтегрувати цю подію у власнубіографію („Що для вас цінне?”, „Яка ваша мета?”, „Які ваші мрії?”, „Яка ваша ситуаціязараз?”).
І. Міссмаль виокремлює 10 кроківпершої зустрічі із травматизованим клієнтом:
1 – аналіз головного симптому, 2 – ідентифікація психосоціальної проблеми, 3 – встановлення взаємозв’язку міжпсихосоціальним стресором і симптомом, 4 – пояснення клієнту цього взаємозв’язку, 5 – розпитування про історію життя клієнта, 6 – з’ясування основних скарг, 7 – вирішенняголовних скарг, 8 – обговорення того, щоможе зробити клієнт, щоб підійти довирішення проблеми, 9 – домашнє завдання – що зробити до наступної зустрічі, 10 – підсумок.
Аналіз описаного досвіду психологів дозволив виділити ключові моменти у роботі з ПТСР, однак важливо також розуміти загальну стратегію психотерапевтичної роботи.
Основний матеріал і результати дослідження.
На наш погляд, для втілення основних ідей щодо роботи з ПТСР та розробки загальної її стратегії доцільно використати п’ятикрокову модель психотерапії Н. Пезешкіана.
5 кроків у стратегії психотерапевтичної допомоги, за Н. Пезешкіаном:
1. Спостереження / дистанціювання: допомога у баченні всієї картини конфлікту (а не лише його частини), і разом з тим її сенсу, змісту (т. б. бачення проблеми на відстані).
2. Інвентаризація: розставлення терапевтичних акцентів, з’ясування механізмів реакції на конфлікти.
3. Ситуативне підбадьорення: розвиток здатності виділяти малоконфліктні складові і позитивні аспекти симптоматики.
4. Вербалізація: розвиток здатності цілеспрямовано звертатись до не пережитих до кінця подій та конфліктів.
5. Розширення системи цілей: розвиток здатності вкладати енергію не лише у проблеми, але і в інші життєві сфери. [4]
У психотерапії учасників бойових дій з ПТСР етапи та зміст роботи можуть бути такими.
1. Спостереження / дистанціювання(мета – з’ясувати основні симптоми, актуалізувати спогади про минуле з тим, щоб надалі створити цілісну картину життя клієнта, знайти внутрішні ресурсні частини особистості клієнта, вселити надію на видужання та реабілітацію).
Встановлення контакту з клієнтом.
- Розкажіть про себе (хто ви, звідки, чим займались раніше, чи є у вас рідні, близькі люди).
- Що з вами трапилось, що ви потрапили у госпіталь? Як ви себе почуваєте зараз? Скільки часу ви вже тут?
- Що ви думаєте, відчуваєте, перебуваючи тут? Що вас турбує?
- Хто і що сьогодні допомагає вам триматись, боротись зі своєю недугою?
- Що ви знаєте про життя людей, які мають такі ж травми, як у вас, такий самий діагноз?
Важливо навести пацієнту приклади відновлення людей після схожого досвіду, схожих поранень, приклади адаптованого у соціумі життя людей-інвалідів і т.д.
Прикладом може бути досвід участі у першій світовій війні Еріха Марії Ремарка. У 1916 р. опинився на війні. Події, свідком яких він став, сильно вплинули на нього. Його твір „На західному фронті без перемін”, що описує жорстокість війни з точки зору 19-річного солдата, був опублікований у 1929 р. Написаний простою мовою, роман вразив критиків і у 1931 р. був номінований на Нобелівську премію.
Важливо пояснити, що психотерапія допоможе надалі позбутись усіх тих негативних симптомів, з якими до цього часу стикався клієнт (гнітючих переживань, нав’язливих спогадів, нічних жахів і т. д.).
2. Інвентаризація (мета – з’ясувати психосоціальну ситуацію клієнта, сприяти формуванню цілісної картини його життя в його свідомості, виділити ті позитивні аспекти, яких він набув/пізнав/відкрив для себе, перебуваючи у зоні бойових дій).
- Як вплинуло ваше перебування у зоні АТО на ваше загальне благополуччя?
- … на професійну діяльність?
- … на вашу сім’ю, інші міжособистісні стосунки?
- … ваші плани на майбутнє?
- Яка ваша життєва філософія? У що ви вірите?
3. Ситуативне підбадьорення (мета – сприяти формуванню цілісної картини життя клієнта у його свідомості, знаходженню сенсу пережитого досвіду).
- Як вам вдавалось долати труднощі, які взагалі вам траплялись на вашому життєвому шляху?
- Що вам допомагало там, у зоні АТО?
- Як вам вдалось вижити?
Робота з притчею „На його місці” (Б. Ферреро) [6, с. 269–271].
Мета: сприяти усвідомленню наявності сенсу усього, що відбувається з людьми.
Інструкція: „Мені пригадалась одна притча, хочу розповісти її вам.
Старий пустельник на ім’я Себастіян зазвичай молився у маленькій святині, захованій серед тінистої долини. Молився до розп’яття, що мало назву „Христос милосердний”. У долину стікався люд зо всієї околиці, щоб через розп’яття вимолити милосердя і поміч Господа.
Одного разу й старий Себастіян вирішив благати про ласку й, приклонивши коліна, став молитися:
- Господи, я прагну страждати разом із Тобою. Дозволь мені зайняти Твоє місце. Я хочу висіти на хресті.
І завмер у цілковитій тиші, втопивши очі в розп’яття, очікуючи на відповідь.
Аж раптом Христос поворушив губами і мовив:
- Друже, я згоден виконати твоє прохання, але за певної умови: що б не трапилося, що б не побачив, ти мусиш зберігати мовчання.
- Обіцяю Тобі, Господи.
І вони помінялися місцями.
Ніхто не завважив, що відтоді Себастіян висів прибитий до хреста, а Христос став на його місце. Віряни, як звичайно, підносили до розп’яття свої моління й висловлювали подяку, але самітник, дотримуючись обіцянки, мовчав.
Аж ось певного дня…
Прийшов до святині багач, довго і ревно молився, а коли по молитві відходив, забув на лавці, де приклоняють коліна, капшук, набитий золотими грішми. Себастіян це помітив, але мовчанки не порушив. Не озвався навіть тоді, коли за годину прийшов бідняк, угледів капшук і, схопивши його, вийшов геть, не вірячи у своє щастя. Не розтулив уста, як приклонив перед ним коліна парубок, молячи про опіку під час тривалої подорожі морем. Однак не витримав, коли прибіг багач, який, гадаючи, ніби-то саме парубок поцупив його набитий золотом капшук, відчайдушно волав, вимагаючи покликати сторожу.
- Стривайте! – пролунав несамовитий крик Себастіяна.
Багач і парубок у жаху поглянули вгору й побачили, що промовляє до них розп’яття. І тут Себастіян відкрив їм усе, що сталося. Багатій щодуху помчав шукати бідняка. Молодик поквапився геть, аби не спізнитися на корабель. Коли ж у божниці не було нікого, крім Ісуса й Себастіяна, Спаситель звернувся до пустельника з доганою:
- Зійди з хреста. Ти не гідний обіймати моє місце. Не вмієш мовчати…
- Але ж Ісусе, ‒ опинався присоромлений Себастіян. – Чи ж міг я стерпіти, убачивши таку несправедливість?
- Ти не відаєш, ‒ відповідав Христос, ‒ що багатій мусив загубити свого капшука, бо прагнув використати гроші з лихою метою. Натомість убогий їх дуже потребував. Якби молодика затримала сторожа, то не встиг би на корабель і тим урятував своє життя, адже корабель саме лягає на дно глибокого моря.
Як ви думаєте, яка мудрість у ній цій притчі? Які думки, переживання виникали у вас, коли ви слухали її?”.
- Якщо вірити у те, усе, що усі ті випробування, що даються нам у житті, мають насправді глибокий сенс, то, як ви думаєте, у чому може полягати сенс усього того, що відбулося з вами для вас, для інших людей?
- У працях святих отців можемо знайти висловлювання про смисл бід, війн, хвороб. Що ви думаєте про такі з них:
„Всяка біда посилається Господом як рятівні, єдино дієві ліки від ще гіршої біди – від народного розбещення, від якого тліє і помирає душа народу” [3, с. 36–37];
„Господь шкодує нас, але посилає нам страждання: тільки якщо нас вражають нещастя і катастрофи, ми можемо дати якісь іскри, якийсь святий вогонь. У цьому сенс війн, революцій, хвороб” [3, с. 37];
„Бог ніколи не попускає на істинних рабів своїх випробування, що перевищує їх сили” [3, с. 51]?
4. Вербалізація (мета – пропрацювати травмуючий досвід, зняти відчуття безнадії та безсилля, сприяти усвідомленню клієнтом того, що він може впливати на своє життя).
- Як ви потрапили у зону АТО?
- Що відбувалось там?
- Якою була ваша роль?
- Які ситуації були для вас найскладнішими?
- Як часто ці ситуації пригадуються вам? Що ви при цьому відчуваєте, переживаєте, думаєте?
Робота з основними симптомами: зі страхом, сновидіннями, навчання техніки прогресивної м’язевої релаксації.
- Що б ви порадили тим молодим хлопцям, котрі повернулись із зони бойових дій з важкими психологічними травмами і вважають, що життя для них уже закінчилось. Що можна зробити у їх ситуації, щоб жити далі?
- Що вам потрібно для того, щоб полегшити ваш стан (фізичний, психологічний)? Що можна для цього зробити? Що залежить суто від вас? Хто і яку допомогу може вам надати?
5. Розширення системи цілей (мета – сприяти формуванню цілісної картини життя через проектування власного майбутнього та включення до цієї картини травмуючого досвіду).
- Про що ви мріяли раніше?
- У чому ви бачите сенс свого життя?
- Яким чином, отримавши такий важкий досвід у зоні бойових дій, ви можете реалізовувати своє призначення у світі? Яку мудрість із свого досвіду ви можете винести для подальшого свого життя?
- Чим ви могли б надалі займатись?
- Які ваші знання, вміння, навички, якості характеру, здібності можуть вам допомогти у цьому?
- На чию допомогу ви можете розраховувати?
- Чи знаєте ви де можна знайти підтримку різного виду у випадку необхідності?
- Що будете надалі розцінювати як свої досягнення, успіхи?
Кожен з описаних етапів – окрема зустріч з клієнтом, в залежності від індивідуальних особливостей клієнтів четвертому етапу може бути відведено дві і більше зустрічей. Такі етапи і зміст роботи можуть застосовуватись як в індивідуальній, так і груповій психотерапії ПТСР.
Висновки і перспективи подальших досліджень. Запропонована техніка психотерапії посттравматичного стресового розладу застосовується автором у практиці роботи з пацієнтами Головного військового клінічного госпіталю. Звичайно сьогодні ще рано стверджувати про її цілковиту ефективність, віддалену у часі результативність. Однак уже перші кроки її впровадження показують, що протягом психотерапевтичної зустрічі клієнти відчувають емоційне піднесення, внутрішній комфорт та полегшення душевного стану внаслідок проговореного. Перспективою подальшої роботи у даному напрямі є доповнення змісту окремих етапів техніки на основі зростання досвіду її застосування, відстежування віддалених у часі результатів психотерапії.
Література
1. Колодзин Б. Как жить после психической травмы / Бенджамин Колодзин; пер. с. англ. И. В. Савельевой. – М.: Кооператив „Шанс”, типография НИИ „Геодезия”, 1992. – 96 с.
2. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патология психики / Рональд Комер. − [4-е изд.]. − СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2005. – 640 с. − (Проект „Психологическая энциклопедия”).
3. Лекарство от скорби. Священное Писание и святые отцы Церкви о смысле страданий и скорбей. Духовные утешения скорбящим. Молитвы и псалмы в помощь страждущим. – М.: Трифонов Печенгский монастырь; „Ковчег”, 2011. – 576 с.
4. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотрапия / Носсрат Пезешкиан; пер. с нем. – М.: Медицина, 1996. – 464 с.
5. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Надежда Владимировна Тарабрина. – СПб.: Питер, 2001. – 272 с. – (Серия „Практикум по психологии”).
6. Ферреро Б. 365 коротких історій для душі / Бруно Ферреро. – Львів: Свічадо, 2013. – 456 с.